Tratamiento interdisciplinario de la obesidad


El problema de la obesidad

La Organización Mundial de la Salus (OMS) ha detectado a la obesidad como la mayor epidemia del siglo XXI. La misma puede disminuir la capacidad para desarrollar con normalidad actividades de la vida cotidiana, como subir escaleras, atarse los cordones o conseguir ropa.
A partir de la obesidad surgen otras enfermedades como diabetes, hipertensión arterial, hígado graso, artrosis, entre otras.

Como se mide el grado de obesidad?

El tratamiento adecuado se determina de acuerdo al tipo de obesidad, que se diagnostica con el Índice de Masa Corporal (IMC)
IMC=Peso (kg) / Talla (mts) al cuadrado

Clasificación IMC (kg/mts2)
Peso Bajo < 18.5
Peso Normal 18.5 - 24.9
Sobrepeso 25 - 29.9
Obesidad Grado I 30 - 34.9
Obesidad Grado II o Severa 35 - 39.9
Obesidad Grado III o Mórbida 40
Super Obesidad > 50
Nuestro equipo de profesionales

Un equipo de profesionales especializados en el tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico de la obesidad. Con conocimiento científico, experiencia, aptitud vocación de servicio evaluamos a cada paciente de manera personalizada.
Contamos con infraestructura, técnicas de avanzada y tecnología de punta para tratar su enfermedad.

Dr. Mariano Palermo:
Director de CIMLO. Médico cirujano especialista en Cirugía Laparoscópica Miniinvasiva y Cirugía de la Obesidad, con formación en Estados Unidos (New York y Miami). Es docente autorizado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Prof. Dr. Edgardo Serra:
Director de CIEN, Médico cirujano especialista en Cirugía Laparoscópica Miniinvasiva y Cirugía de la Obesidad, con especialización en Estados Unidos, Brasil y Colombia. Es profesor adjunto de Cirugía de la Universidad Nacional del Noroeste (UNNE).



Obesidad:

El tratamiento efectivo incluye una evaluación adecuada, un plan alimentario personalizado y técnicas para una mayor adhesión al tratamiento y un cambio de actitud.
No es una simple dieta. Es un Programa de Tratamiento que incluye trabajar sobre factores médicos, psicológicos y nutricionales en forma interdisciplinaria. El tratamiento integral incluye la cirugía de la obesidad para las personas con obesidad severa que han reganado peso luego de tratamientos previos.

Cirugía de la obesidad:

El tratamiento integral contempla la cirugía de la obesidad para personas con obesidad severa u obesidad y enfermedades como diabetes, hipertensión arterial o enfermedades articulares.
Numerosos pacientes que ya han logrado descenso de peso y mejorado su calidad de vida atestiguan permanentemente la importancia de estas metodologías en el tratamiento de la obesidad severa científico de vanguardia.
Nuestra responsabilidad, como centro especializado, es proporcionar las mejores herramientas y el conocimiento científico de vanguardia.

Diabetes:

El tratamiento interdisciplinario incluye:

  • Evaluación y seguimiento clínico.
  • Plan alimentario.
  • Grupos educacionales-motivacionales para aprender a controlar la diabetes.
  • Apoyo para cuidados relacionados con la diabetes (automonitoreo, conteo de hidratos de carbono, actividad física, cuidados de los pies, etc.).
Nuestra propuesta incluye:
  • Aprender a modificar la conducta alimentaria para no recuperar peso.
  • Aprender a combinar los alimentos y lograr una relación saludable con la comida.
  • Delivery de bandejas con calorías controladas, para ayudar a aprender el manejo de la porción y facilitar el tratamiento.
  • Técnicas de motivación y manejo de la ansiedad.
  • Entrenamiento en técnicas de autocontrol.
  • Manejo de situaciones desfavorables.
  • Reestructuración cognitiva.
  • En pacientes con indicación de cirugía de la obesidad, la evaluación previa y el seguimiento postopetarorio por el staff de CIEN – CIMLO.
Programas de CIEN – CIMLO:
  • Programa de control de peso:
    • Consultas médicas con el staff de CIEN.
    • Grupos motivacionales.
    • Apoyo psicológico.
    • Bandejas con calorías controladas.
  • Programa de Tratamiento de la Diabetes:
    • Consultas médicas con el staff de CIEN.
    • Grupos educacionales-motivacionales.
    • Apoyo psicológico
  • Programa de Estudio y Tratamiento de Enfermedades Endocrinas:
    • Consultas médicas, evaluación y tratamiento endocrino.
  • Programa de Trastornos de la Conducta Alimentaria:
    • Consultas médico-nutricionales.
    • Tratamiento psicológico-psiquiátrico.
    • Acompañamiento familiar.
  • Programa de Cirugía de la Obesidad:
    • Consultas médico-nutricionales.
    • Evaluación médica y psicológica prequirúrgica.
    • Cirugía laparoscópica (by pass gástrico/manga gástrica).
    • Seguimiento postquirúrgico.


Cirugía de la obesidad

La obesidad severa es una enfermedad mortal, que acorta la vida y produce o agrava diversas enfermedades. Los tratamientos médicos para este tipo de obesidad tienen resultados muy pobres o nulos. La cirugía es el tratamiento de elección para esta enfermedad.

El tratamiento quirúrgico de la obesidad es una cirugía mayor. Su práctica cada vez más frecuente para tratar la obesidad mórbida es el resultado de tres factores:

  • El conocimiento actual de los riesgos significativos que representa la obesidad mórbida para la salud.
  • El grado relativamente bajo de riesgos y complicaciones de los procedimientos, comparado con el hecho de no realizar la cirugía.
  • La ineficacia de los métodos no quirúrgicos actualmente utilizados para lograr una reducción de peso sostenida en algunos pacientes.
Ante todo, la cirugía debe considerarse como un método destinado a aliviar una enfermedad, tiene como objetivo disminuir el exceso de peso corporal, disminuir el porcentaje de grasa corporal, mejorar las comorbilidades asociadas y ofrecer una mejor calidad de vida al paciente.
El procedimiento quirúrgico no se debe considerar sino hasta que el paciente y su médico hayan evaluado bien todas las demás alternativas. El método apropiado de tratamiento quirúrgico de la obesidad requiere un análisis y discusión cuidadosos acerca de los siguientes aspectos:
  • El procedimiento quirúrgico de reducción de peso no debe considerarse de ninguna manera una cirugía cosmética. Por lo tanto, no implica la extirpación de tejido adiposo (grasa) por escisión ni por succión.
  • La decisión de elegir un tratamiento quirúrgico requiere la valoración de los riesgos y beneficios para el paciente y de la realización meticulosa del procedimiento quirúrgico adecuado.
  • Los buenos resultados del tratamiento quirúrgico de la obesidad dependen de los cambios en el estilo de vida a largo plazo en lo referente a dieta y ejercicio.
  • Es posible que surjan problemas post-quirúrgicos que puedan requerir nuevas operaciones.



Consenso internacional acerca de las indicaciones de la cirugía bariátrica:
  • Edad de 16 a 65 años.
  • Debe tener obesidad con Índice de masa corporal mayor de 40 kg/m2 o mayor de 35 si además tiene comorbilidades (hipertensión arterial, enf. cardiovascular, dislipidemias, diabetes tipo 2, apnea del sueño, síndrome de hipoventilación, osteoartritis, infertilidad, reflujo gastroesofágico etc.).
  • Debe tener ausencia de enfermedad endocrina causante de obesidad.
  • Debe haber intentado controlar su obesidad por medios médicos por mas de 18 meses sin éxito.
  • Debe conocer los procedimientos quirúrgicos, sus ventajas y sus riesgos.
  • No adicción a drogas ni alcoholismo.
  • Debe tener estabilidad psicológica (no padecer ninguna enfermedad psiquiátrica que contraindique la cirugía).
  • Debe entender completamente todos los puntos del tratamiento.
  • Debe tener una actitud positiva hacia la operación, entender claramente su participación en el proceso postoperatorio, y firmar el consentimiento informado correspondiente.


Valoración y Preparación preoperatoria:

Es importante una buena evaluación preoperatoria, ya que de ella depende la frecuencia de las complicaciones y el éxito del tratamiento. La evaluación preoperatoria debe realizarse desde el punto de vista físico y psicológico. Desde el punto de vista físico se evalúan todas las funciones fisiológicas del organismo con el objetivo de medir el riesgo operatorio, cualquier factor que resulte alterado en esta evaluación y que aumente el riesgo de la operación deberá ser corregido antes de la misma. Se evalúa también los factores de la obesidad para decidir si el paciente es candidato o no a una cirugía para el control de su obesidad, esto incluye valoración nutricional y antropométrica: peso, índice de masa corporal, evaluación de factores endocrinos, evaluación de factores de riesgo (metabólico, cardiovascular, etc). Desde el punto de vista psicológico se realiza una evaluación exhaustiva por el psiquiatra, que analiza tanto las características psicológicas de aptitud del paciente para la cirugía, como las expectativas, el entendimiento del procedimiento, la adhesión al tratamiento posterior a la cirugía, etc.
También se realizan entrevistas con el cirujano para evaluar el entendimiento completo del tratamiento repasando los objetivos y los resultados del mismo, así como las condiciones generales del paciente, poniendo énfasis en la decisión y disposición a colaborar con los puntos básicos del tratamiento.

Esta evaluación se realiza tiempo antes de la intervención con el fin de detectar y tratar cualquier patología que presente el paciente y prepararlo adecuadamente.

Como parte de esta fase de inducción, el Coordinador del Equipo Médico de Cirugía Bariátrica será la persona que le explicará todo el recorrido que va a hacer por los diferentes especialistas así como quien programará junto a ellos los procedimientos y pruebas a realizarse. Una vez realizado el recorrido, el Coordinador unificará los resultados y programará con el Departamento de Cirugía el día de la intervención.

LABORATORIOS: Hemograma, Coagulograma completo y RIN si es necesario, Hepatograma, Colesterol HDL, Ácido Úrico, Urea, Creatinina, Glucemia, Hemoglobina Glicosilada si es necesario, Triglicéridos, Ionograma, Magnesio, TSH, Insulinemia si es necesario, HIV, VDRL, Ac Virus Hepatitis B, Ferritina y B12 si es necesario. Examen de Orina
PROCEDIMIENTOS: Radiografía de Tórax, Electrocardiograma, Ecocardiograma, Espirometría, Ecografía Abdominal, Endoscopía digestiva alta con Biopsia, Radiografía del Tránsito Esofagogastroduodenal si es necesario.
ESPECIALISTAS: Clínica Médica, Cardiología, Endocrinología y Nutrición, Gastroenterología, Cirugía, Anestesiología, Psiquiatría.


By-Pass Gastroyeyunal por Laparoscopia

Bypass en Y de Roux

También llamada Bypass en Y de Roux, es la operación más antigua. Se realiza desde al año 1966 y ha pasado la prueba del tiempo al ser la única operación que lleva realizándose más de 34 años. Se la considera la operación standard con la que deben comparase todas las demás. Durante los últimos años se han mejorado muchos detalles que la hacen más segura y efectiva.
En esta operación, a la restricción de la cantidad de alimento que se podrá ingerir, se añade un componente de mala-absorción importante para conseguir mayores pérdidas de peso.

Ventajas
  • De elección en superobesos.
  • Es más difícil de infringir el tratamiento posterior a la cirugía.
  • Bajo índice de reoperaciones por fallo a largo plazo.
  • Pérdidas de sobrepeso del 65-75 % a los 5 años y que ayudan a más del 75% de los pacientes.
  • Aceptable calidad de vida, al poder ingerir alimentos mas variados.
  • Pocos efectos secundarios y relacionados con anemia (Hierro y Vitamina B12).
Posibles complicaciones
Estenosis por anastomosis La conexión gastro-intestinal puede verse afectada por una cicatrización que reduce el tamaño de la conexión trayendo como consecuencia vómitos. Generalmente ocurre de 3 a 6 semanas después de la cirugía, pero también de 6 a 12 meses posteriormente. Estas son generalmente tratadas con dilataciones de manera ambulatoria por el servicio de gastroenterología.
Complicaciones gastrointestinales Adherencias son siempre posibles después de una cirugía general. Estas pueden provocar obstrucciones intestinales y sus consecuencias. Aunque raras en cirugía laparoscópica (<1%), pueden necesitar cirugía.
Fistulas y dehiscencia de anastomosis Puede provocar escape de líquido intestinal en la cavidad abdominal. Esto ocurre en el post-operatorio inmediato, teniendo que reintervenir para reparar el defecto. Abscesos e infección difusa pueden ocurrir llevando a shock séptico y muerte (<1%).
Deficiencia vitaminica Deficiencia de hierro, vitamina B12 y folato son frecuentes de manera sub-clínica. El tratamiento vía oral es suficiente para su compensación.


Gastroplastia con manga por laparoscopia (sleeve gastrectomy)

Técnica

Se confecciona una manga gástrica resecando la curvatura mayor del estómago. Se comienza la sección a una distancia variable del píloro, aproximadamente a 5 cm. en nuestra técnica.
Otros como Gagner comienzan a 7 u 8 cm. del píloro. Se continúa dejando un tubo gástrico calibrado a 36 fr. (12 mm.), aunque este diámetro es variable según diversos autores, entre 32 y 60 fr. Toda la sección se hace con grapadoras mécanicas hasta el ángulo de his. Esta línea de grapa puede ser asegurada mediante sutura manual laparoscópica como lo hace Baltasar-Serra(30) o fibrina como lo hace Cotom. Actualmente no reforzamos esta sutura. Hacemos bandeado a 10 cm. de la unión esofagogástrica, calibrado a 36 fr. No dejamos drenaje abdominal.
El paciente comienza con dieta líquida dentro de las 24 a 36 hs. del postoperatorio y el alta médica a las 48 o 72 hs. El tiempo quirúrgico es en promedio de 45´.

Posibles complicaciones
Fistulas Puede provocar escape de líquido intestinal en la cavidad abdominal o pérdidas a través del drenaje. Esto ocurre en el post-operatorio inmediato y en la mayoría de los casos puede ser manejado con tratamiento médico y reposo digestivo. En muy pocas ocasiones, es necesaria una reintervenir para reparar el defecto. Como en toda cirugía digestiva pude ocurrir abscesos o infección difusa que podrían llevar a shock séptico y muerte.
Deficiencia vitamínica Las deficiencias son menores y requieren menor suplementación posterior que el by pass gástrico.
Ventajas
  • Tiene menores complicaciones que el by pass gástrico.
  • Bajo índice de reoperaciones por fallo a largo plazo.
  • Pérdidas de sobrepeso del 50 -75 % a los 5 años.
  • Muy buena calidad de vida, al poder ingerir alimentos mas variados.
  • Pocos efectos secundarios.
Desventajas
  • Irreversibilidad.


Gastroplastia con banda gástrica ajustable por laparoscopia

Técnica

La gastroplastía es una intervención puramente restrictiva, esto significa que no se producen cambios en la absorción ni en la digestión. Sólo se restringe la entrada de alimento al estómago.
Esta operación coloca una banda gástrica ajustable de silicona en la parte superior del estómago, dejando un pequeño estómago de aproximadamente 15 a 20 ml. La banda tiene la característica de que en su interior tiene un balón inflable que se puede calibrar gracias a un sistema de puerto de acceso subcutáneo, accesible vía una punción a través de la piel. Esto permite el ajuste (cerrar o abrir) del diámetro de la banda controlando así el paso de los alimentos. El ajuste se puede hacer más tarde bajo control radiológico y mediante una pequeña punción. El objetivo es disminuír el volumen y hacer más lento el tránsito del alimento a través del estómago. Estos cambios producen una sensación de plenitud temprana o síndrome de estómago pequeño, lo que hace que el paciente se llene más rápido y con menos comida.
Esta es la cirugía más moderna y más avanzada, ya que es la única cirugía que puede ajustarse en el postoperatorio con una simple punción y es 100% reversible.

Ventajas
  • Se hace por vía laparoscópica (menos dolor, cicatriz mínima, alta precoz).
  • El diámetro del anillo se puede regular después de la operación.
  • No se altera el estómago.
  • Se puede retirar el anillo por vía laparoscópica.
  • Si falla, se pueden hacer intervenciones secundarias con facilidad.
  • El estómago operado se puede estudiar por radiología o endoscopía.
  • Es la técnica de elección en Europa y Australia y desde finales de la década de los 90 está aprobada en Estados Unidos.
Desventajas
  • No es el procedimiento más indicado para los pacientes super-obesos.
  • Fácil de "sabotear" con dulces helados o alimentos líquidos hipercalóricos. Los pacientes pueden ganar parte del peso perdido de esa forma.
  • Requiere ajustes del tamaño de la banda hasta tanto se alcance un ritmo de pérdida de peso aceptable.
  • Las pérdidas del exceso de peso promedio oscilan entre 50% y 60%.
  • El anillo en general dificulta la ingesta.
Posibles complicaciones
Rechazo o recolocacion Existe el riesgo de rechazo de la banda o que la misma cause reacciones adversas al aparato digestivo, por lo que tendría que ser retirada o recolocada en menos de un 1% de los casos.
Infección o migración Cabe la posibilidad de que aparezca una infección ya sea en la zona del puerto de inyección o en el abdomen, y en algunos casos ésta puede causar una migración de la banda al estómago (cuando la banda se introduce en el tejido del estómago). En estas circunstancias puede ser necesario volver a operar.
La mayoría de las complicaciones relacionadas con la migración se producen por haberse inyectado demasiado líquido en la banda, con lo que se aplica demasiada presión sobre la pared del estómago. Por lo tanto, el balón debe llenarse como máximo con 9 mI de líquido, tal como lo recomiendan los fabricantes. En casi todos lo casos de migración observados, el contenido del líquido del balón es superior a 11 mI, lo que representa 2 mI más que el volumen máximo recomendado. Este problema ha quedado básicamente resuelto. La incidencia de migración se mantendrá baja si se evita llenar excesivamente el sistema.
La migración también puede venir causada por una infección subclínica. Es importante que no permita que nadie inyecte líquido en el puerto, con la sabia excepción de su cirujano o un médico recomendado por él y debidamente entrenado en el procedimiento.
Fugas En caso de producirse fugas en el sistema cerrado de la banda, en el tubo que conecta el balón y el puerto, puede ser necesaria una nueva operación. El balón está hecho de un material delicado y la pérdida puede producirse poco después de la operación o muchos años más tarde. En caso de pérdida, normalmente se puede cambiar la banda o corregir la fuga del tubo con una pequeña operación. En la actualidad este tipo de complicación es muy poco frecuente, pero debe tener en cuenta que la banda se tiene colocando desde 1985 y por lo tanto existe la posibilidad de que a muy largo plazo la banda tenga que cambiarse por una nueva.
Deslizamiento de la banda y dilatacion de la bolsa La banda podría deslizarse hacia abajo agrandando excesivamente la bolsa (la parte del estómago que queda por encima de la banda), en cuyo caso habría que volver a operar. Hoy en día ésta es una complicación muy infrecuente gracias a una técnica quirúrgica mejorada. Para evitar esto el paciente siempre debe dejar de comer al sentir la sensación de plenitud y no forzar el paso del alimento sólido con líquido, evitar las comidas carbonatadas y la ingesta excesiva de alimento, revisión del ajuste de la banda en forma regular para evitar que esté excesivamente cerrada.
Perforacion del tubo de silicon y perforacion del puerto El puerto de inyección podría dislocarse, esto es muy raro pero cuando sucede se tiene que recolocar.
Al inyectar líquido en el puerto, existe siempre el riesgo de perforar el tubo de silicón.
Actualmente se coloca un protector metálico junto al puerto para impedir la perforación del tubo en este punto y se utiliza control por rayos X en cada punción por lo cual esto prácticamente no sucede.
Otras complicaciones Existe la posibilidad de que surjan otras complicaciones infrecuentes y no especificas. Rogamos consulte a su médico si desea información más detallada.

No se puede garantizar que la banda funcionará sin fallo alguno para el resto de su vida, pero el uso generalizado de la banda desde 1985 ha llevado a perfeccionar un método que raramente falla.
En la mayoría de los pacientes, la banda funcionará bien y permitirá una pérdida de peso sostenible a largo plazo y básicamente sin complicaciones.
El riesgo de que falle una operación existirá siempre, aunque no se dé ninguna de las complicaciones descritas. Debe entenderse que la posibilidad de tener que volver a operar forma parte íntegra del conjunto de tratamiento de la obesidad mórbida. La operación de repetición debe considerarse una medida técnica que en algunos casos resulta necesaria.
El índice total de operaciones de repetición tras la colocación de la banda es reducido y la posible necesidad de volverse a operar no debe considerarse un fracaso del método. Normalmente todos los problemas pueden corregirse y por lo general los pacientes vuelven enseguida a su vida normal después de dicho tratamiento.



Posibles complicaciones en cirugía bariátrica

En toda cirugía bariátrica por laparoscopía existe la posibilidad, aunque mínima, de complicaciones. Las siguientes son un resumen de los riesgos posibles comunes a los procedimientos realizados en el programa de Cirugía Bariátrica

Resumen de los riesgos posibles comunes a los procedimientos realizados en el programa de Cirugía Bariátrica
Conversión a laparotomía Debido a posibles complicaciones durante la intervención, hay un 1-2 % que deben concluirse vía laparotomía para disminuir los riesgos.
Problemas anestésicos El control de vías respiratorias siempre es difícil en pacientes superobesos y el metabolismo de los anestésicos puede verse modificado por la obesidad.
Problemas respiratorios La estadía hospitalaria puede verse afectada por un problema respiratorio tipo neumonía o infección pulmonar en raros casos.
Complicaciones de las heridas Infección es posible pero rara en procedimientos laparoscópicos. Esto se trata con antibióticos locales y vía oral (< 1 %).
Hernia de las heridas En un muy bajo porcentaje de los casos, pueden presentarse hernias en las heridas. Se repara quirúrgicamente (< 5%).
Trombos Pueden formarse durante la cirugía en las venas de las piernas. Estos pueden romperse y migrar a los pulmones (embolia pulmonar). Esto se previene con anticoagulantes antes de la cirugía y con una recuperación rápida con ambulación.
Mortalidad La cirugía bariátrica sigue siendo una cirugía mayor y por consiguiente tiene un riesgo de mortalidad calculado en 1% en la literatura internacional.