El diagnóstico prenatal incluye todas las técnicas no invasivas e invasivas que permiten diagnosticar intrauterinamente un defecto congénito.
La ultrasonografía es de gran utilidad en la determinación de la edad gestacional, estudio biométrico, ubicación de la placenta, cantidad de líquido amniótico y la evaluación detallada de la morfología fetal.
Esta tecnología permite el tamizaje de anomalías cromosómicas a través de marcadores ecográficos del primero y segundo trimestre.
Traslucencia nucal definida como el líquido que se acumula en la nuca fetal (entre los tejidos profundos de la nuca y la piel). Su medición se realiza entre la semana 11 a 14 de gestación. Se considera alterada cuando su medición está por encima del percentilo 95. En la actualidad es el marcador más importante para la detección de anomalías cromosómicas.
Hueso nasal, su ausencia aumenta el riesgo de probabilidad de alteraciones cromosómicas (síndrome de Down).
El Doppler del ductus venoso en el primer trimestre cuando presenta una forma de onda anómala (onda A reversa), se asocia con aumento del riesgo de alteraciones cromosómicas y estructurales (cardiológicas, musculo-esqueléticas y síndrome de transfusión feto fetal en embarazos gemelares monocoriales bi-amnióticos.
Regurgitación tricuspídea.
Con el estudio ecográfico en el primer trimestre evalúa además de los marcadores mencionados, la medición de la longitud embrionaria, actividad cardíaca, morfología del embrión y ubicación del corion.
La tasa de detección de la translucencia nucal para el síndrome de Down es del 90% con una tasa de falsos positivos del 5%.
Adicionando otros marcadores (hueso nasal, ductus venoso y regurgitación tricuspídea) aumentan la tasa de detección a más del 90%, con una tasa de falsos positivos del 2 al 5%.
Combinadas con marcadores serológicos del primer trimestre como la proteína asociada al embarazo (PAPP-A) y la subunidad beta de la gonadotrofina coriónica (βHCG), la tasa de detección aumenta al 95% con una tasa de falsos positivos del 5%.
La ultrasonografía en semana 20 puede evaluar marcadores ecográficos (pliegue nucal, fémur corto, dilatación pielocalicial, nódulo cardíaco hiperecogénico, etc.), que podrían ser indicativos de anomalías cromosómicas.
El examen detallado de la morfología fetal incluye el estudio del corazón, la ubicación la placentaria y el volumen de líquido amniótico. Anomalías detectadas ecográficamente durante la gestación requieren a veces la aplicación de tecnologías complementarias como la resonancia magnética nuclear. El sistema multiplanar por ecografía permite un examen más detallado de las anomalías detectadas y consulta a distancia a través de la telemedicina.
Primer trimestre para tamizaje de trisomía 21, 13 y 18 Los marcadores serológicos más utilizados son: subunidad beta de la gonadotrofina coriónica (βHCG) y la proteína asociada al embarazo (PAPP-A). PAPP-A es una proteína asociada al embarazo, producida por el trofoblasto. Los niveles de PAPP-A están disminuidos en pacientes con síndrome de Down. La tasa de detección es del 50% con una tasa de falsos positivos del 5%. La free βHCG es un marcador efectivo para el primer y segundo trimestre. Los niveles séricos tienden a ser más altos en pacientes afectados con sindrome de Down. La tasa de detección es del 46% con una tasa de falsos positivos del 5%. El test combinado para el tamizaje o Screening de primer trimestre (semana 11 a 13,6) es la ventana más importante para estimar el riesgo de probabilidad de anomalías cromosómicas.
El tamizaje de anomalías cromosómicas en semana 16 a 20; combina: alfafetoproteína, HCG, y estriol urinario no conjugado.
Cabe resaltar que el objetivo del tamizaje o screening prenatal es identificar a través de métodos no invasivos un grupo de gestaciones de alto riesgo para realizar un número mínimo de procedimientos invasivos (2-5%).
Las principales indicaciones para la aplicación de técnicas invasivas son: edad materna avanzada, antecedentes previos de alteraciones cromosómicas, detección ecográficas de anomalías fetales y riesgo elevado de probabilidad de alteraciones cromosómicas luego del test de tamizaje.
El estudio de las forma de ondas Doppler y los índices de resistencia reflejan la condición hemodinámica materno fetal. El estudio Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre puede ser predictivo de preeclampsia, restricción de crecimiento y bajo peso al nacer, si los índices de pulsatilidad se hallan alterados. Un ductus venoso anormal en la semana 11 a 14 puede asociarse con riesgo aumentado de cromosomopatías y/o malformaciones estructurales. La ecografía obstétrica y fetal es la tecnología médica que más se ha desarrollado en los últimos años, con áreas de subespecialización como la Neurosonografía y la Ecocardiografía fetal. Los equipos de ultrasonido permiten adquirir imágenes en tercera dimensión y en tiempo real llamada Eco 4D. La evaluación de los volúmenes, la anatomía y morfología embrio-fetal y placentaria, la cinética fetal, el conocimiento de la Genética y la embriología permiten realizar el diagnóstico de patologías específicas que pueden requerir de la intervención de otras especialidades, constituyendo los equipos multi e inter disciplinarios de medicina materno fetal para la resolución de patologías diagnosticadas prenatalmente. También abre la posibilidad a los tratamientos intrauterinos, constituyendo un ámbito de gran interés que genera un gran caudal de investigaciones, y que representa un fuerte impacto en la disminución de la morbi-mortalidad. Los avances en el proyecto Genoma Humano, diagnóstico preimplantación, el estudio de células fetales en circulación materna como método diagnóstico prenatal no invasivo, el estudio de ADN fetal en plasma materno, y las nuevas técnicas en diagnóstico por Imágenes será el desafío futuro. En 1985 en la Conferencia de Ministros de la Salud del Consejo de Europa celebrada en Estocolmo, se recomendó el empleo de las técnicas de diagnóstico prenatal en todas las familias que presentan riesgos. Es necesario que se implementen todas las técnicas de diagnóstico, tratamiento y prevención a nivel de los centros públicos y privados que tengan las condiciones necesarias para llevar a cabo estos programas.
Importante:
El desarrollo en el campo del diagnóstico prenatal y el perfeccionamiento tecnológico, especialmente la ultrasonografía ha permitido el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno para diversas alteraciones congénitas diagnosticadas prenatalmente. Las anomalías congénitas tienen una prevalencia de aproximadamente 3%, alteraciones que si se manifiestan más tardíamente puede ascender su prevalencia al 8% a los 5 años de edad. En Argentina las anomalías congénitas constituyen la segunda causa de mortalidad infantil.
se producen por las alteraciones o mutación de un gen único principal. Las mutaciones ocurren espontáneamente o se heredan de los padres que a su vez pueden ser afectados o portadores sanos del gen normal, ejemplos de enfermedades monogénicas son: acondroplasia, neurofibromatosis, fibrosis quística, hemofilia, etc. Las enfermedades cromosómicas se deben a alteraciones en el número o en la estructura de los cromosomas (anomalías cromosómicas numéricas o estructurales).
Anomalías cromosómicas numéricas más frecuentes son:
- Trisomía 21 (síndrome Down): Es una anomalía cromosómica numérica y la causa más frecuente de retraso mental, su prevalencia es de aprox. 1 en 700 recién nacidos. El diagnóstico del síndrome Down es de sospecha clínica, el estudio citogenético confirma el diagnóstico. El riesgo de recurrencia es diferente si se trata de una trisomía 21 libre o de una trisomía por traslocación heredada de alguno de sus progenitores. Frecuentemente el síndrome Down se asocia con anomalías cardiológicas, digestiva (atresia duodenal, etc.).
- La trisomía 18 o sindrome de Edwards Es la segunda trisomía autosómica, se presenta en 1/6000 a 1/8000 recién nacidos. Se caracterizan por tener bajo peso al nacer, hipertonía, orejas de implantación baja, cuello corto, etc. El 90% de estos niños fallecen en las primeras semanas. La mayoría de la trisomía 18 es debido al trisomía libre existiendo un bajo riesgo de recurrencia.
- La trisomía 13 o síndrome Patau Tiene una frecuencia de 1/10.000 a 1/12.000. Son frecuentes en éste síndrome las anomalías de la línea media, como fisura de labio palatina, polidactilia, se asocian con holoprosencefalia, defectos renales, onfalocele, etc. Es considerado letal y la mayoría de los casos son debido a la trisomía libre.
- El síndrome de Turner o monosomía X tiene una frecuencia de 1/2500 recién nacidos mujeres. En la mayoría de los casos el cromosoma faltante es de origen paterno. En los pacientes con síndrome de Turner el grado de inteligencia es habitualmente normal y suelen asociarse con anomalías renales, cardiológicas, etc.
Las anomalías cromosómicas estructurales se originan por ruptura cromosómicas seguidas de reconstitución implicando la pérdida (deleción) o ganancia (duplicación) de fragmentos cromosómicos con su contenido genético.
Las anomalías congénitas de causa multifactorial son el resultado de interacciones complejas de varios genes y factores ambientales, ejemplo de estos son: labio leporino, defectos cardíacos, defectos del cierre del tubo neural (espina bífida, encefalocele, anencefalia, etc.).
Las teratogénicas son anomalías que afectan el desarrollo del embrión y/o feto (consumo de alcohol, drogas, tabaco, enfermedades maternas, exposición a medicamentos, químicos, radiaciones, etc.).
Dentro de los agentes teratogénicos destacamos las infecciones congénitas: rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus, varicela; la elevación de temperatura (fiebre) puede comportarse como un factor teratogénico. Enfermedades maternas con riesgo teratogénico como la diabetes, puede causar embriopatías que incluyen anomalías de la columna, extremidades, corazón, sistema nervioso central, etc.
Bibliografía: The global burden of disease: 2004 update. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008. Kemp J, Davenport M et al Antenatally diagnosis surgical anomalies. J Pediatr Surg. 1998;33:1376 –1379. Dexeus S .El riesgo de nacer: el desafío del diagnóstico prenatal. Barcelona: Labor,1989:450. Capacitación en Genética para el equipo de salud. Ministerio de Salud – Red Nacional de Genética.